Tuberkulóza: Fakta

Tuberkulózou ročně onemocní kolem 9 milionů lidí a téměř 2 miliony na ni ročně zemřou, každou minutu asi 4 lidé - tuberkulóza ještě zdaleka není poražena.[1] Tuberkulóza se rovněž stala nejčastější příčinou úmrtí nemocných HIV/AIDS. A každý rok se u téměř půl milionu lidí rozvine forma nemoci rezistentní vůči lékům. Je nejvyšší čas jednat.

Tuberkulóza je nakažlivá nemoc šířící se především vzduchem podobně jako obyčejné nachlazení. Díky tomu, že zdravý imunitní systém je schopen si s infekcí částečně poradit a udržet ji v latentním stavu, nemoc se rozvine jen asi u jednoho z deseti lidí infikovaných tuberkulózní bakterií. Nemoc se ovšem může rozvinout mnohem později v okamžiku, kdy je imunitní systém dostatečně oslaben. Tuberkulózou jsou nejvíce ohroženy chudé populace díky stísněným životním podmínkám, které napomáhají šíření nemoci, a také kvůli nedostatečně výživné stravě, která také oslabuje imunitní systém.

Původce onemocnění, Mycobacterium tuberculosis, napadá obvykle plíce. Tato forma onemocnění, nazývaná pulmonální tuberkulóza, se projevuje trvalým kašlem, dušností a bolestí na prsou. Mezi další symptomy patří hubnutí, horečky, noční pocení. Pokud se nemoc neléčí, pak každá osoba s mikroskopicky pozitivní aktivní pulmonální tuberkulózou nakazí během jednoho roku dalších 10-15 lidí. Mykobakterie mohou nicméně napadnout i jakoukoli další část těla, např. lymfatické uzliny, kosti, mozek či srdce. Tato extrapulmonální forma nemoci, vyskytující se nejčastěji v kombinaci s onemocněním HIV/AIDS, nemusí být infekční, ovšem v případě, že se neléčí, je stejně tak smrtelná jako tuberkulóza pulmonální.

Diagnóza

Prostředky diagnostiky tuberkulózy se za posledních 100 let kvůli nedostatečnému výzkumu a vývoji změnily jen nepatrně. Nejrozšířenější technika vyšetření pacienta s podezřením na TBC je vyšetření vzorku hlenu pod mikroskopem. Ačkoli to znamená, že tato technika je nenáročná a levná a lze ji tedy použít i ve vzdálených oblastech, za předpokladu, že je k dispozici kvalifikovaný personál, jsou s touto metodou spojeny i vážné nedostatky. Mnoho lidí s aktivní tuberkulózou nemá ve svém hlenu dostatečné množství mykobakterií a v některých případech nejsou mykobakterie v hlenu přítomny vůbec. To platí především pro pacienty s extrapulmonální TBC a pro pacienty infikované TBC a HIV/AIDS současně. Mikroskopie hlenu je také velmi limitovaná v případě dětí, které obvykle nejsou schopné vykašlat dostatečné množství hlenu. I v těch nejlepších rukou proto může metoda úspěšně odhalit jen asi polovinu případů tuberkulózy.

Další metoda odhalení přítomnosti tuberkulózních bakterií, známá jako kultivace, spočívá v několikatýdenní inkubaci vzorku hlenu. Přestože je tato metoda, za předpokladu, že se provádí správně, mnohem citlivější, je současně také mnohem pomalejší, protože se provádí po dobu 3-8 týdnů. Zdokonalené varianty této techniky, které čas pro diagnostiku omezují a celý postup zjednodušují, jsou sice k dispozici,[2] nicméně kultivace samotná je stále logisticky velmi náročná vzhledem k tomu, že je závislá na inkubátorech, stabilním zdroji elektřiny a zkušeném personálu. Jiné moderní techniky, jako např. DNA test, jsou pak příliš sofistikované na to, aby se mohly široce používat v rozvojových zemích, kde má tuberkulóza nejvíce obětí.

Léčba

Ačkoli tuberkulóza léčena být může, v současnosti je tato léčba složitá a zdlouhavá a spočívá v kombinaci antibiotik, jež byla vyvinuta před více než 35 lety. Kombinace různých léků se používá při léčbě proto, aby se zabránilo vzniku rezistence. Proto se také doporučuje, aby se léky vyráběly v pevných kombinacích, při nichž by různé léky byly sloučeny v jediné pilulce. Léčba musí trvat do té doby, dokud nejsou mrtvé všechny mykobakterie, což trvá přinejmenším 6 měsíců. Přerušení léčby před jejím dokončením, nepravidelné podávání léků nebo nekvalitní léčiva mohou povzbudit vývoj mykobakterií odolných vůči používaným lékům a vést tak k rezistentním formám tuberkulózy (DR-TB, Drug-resistant TB), které vyžadují ještě složitější a delší léčbu. V současnosti je na trzích v mnoha zemích přítomno mnoho léků, které dostatečně kvalitní nejsou. WHO (Světová zdravotnická organizace) začala posuzovat kvalitu léků různých výrobců, což by mělo umožnit rozvojovým zemím nakupovat certifikované léky garantované kvality. Mezi tyto certifikované preparáty patří dnes jen některé z první linie léků. Nejsou však zatím žádné bezpečné zdroje léků přizpůsobených potřebám dětí, stejně jako nejsou žádné takové zdroje streptomycinu, jednoho z léků užívaných proti TBC.[3]

Rezistentní tuberkulóza

Rostoucí počet případů MDR-TB a rostoucí množství dat dokazujících neblahé důsledky léčby MDR a XDR-TB nevhodnými léky první linie ukazují naléhavou potřebu lepších diagnostických prostředků. V této době už není dostatečné pouze diagnostikovat tuberkulózu. Potřebujeme souběžné a rychlé testy citlivosti na léky, které jsou nezbytné pro správné vedení léčby. Bez těchto informací lékař riskuje, že pacienta ohrozí použitím neefektivních léků, které pouze dále zesílí rezistenci jeho nemoci.

Léčba DR-TB je obtížná. Pouze jediný z léků druhé linie používaný proti MDR-TB je certifikován WHO. Existuje jen málo výrobců těchto léků a ti mají navíc omezené kapacity, což ohrožuje pravidelné dodávky, které jsou nutné pro zajištění kontinuální léčby. Léky druhé linie proti MDR-TB jsou méně účinné než léky první linie a je třeba je brát 18-24 měsíců. Tyto léky jsou také vysoce toxické a mohou způsobit množství vážných vedlejších účinků, včetně žloutenky, depresí či halucinací. Pacient je pak často po dlouhou dobu hospitalizován v izolaci.

Kromě toho jsou tyto léky také velmi drahé: v závislosti na konkrétní skladbě léků může léčba MDR-TB pacienta stát až 15 000 USD; v některých případech je to až 3000-násobek léčby klasické tuberkulózy.[5] A nakonec i díky jejich omezené produkci, neexistenci centrálních zásobáren, způsobené krátkou životností těchto léků, a nejrůznějším celním a registračním překážkám, je zásobování léky druhé linie extrémně složité a nestálé.

I když je léčba pacientů s MDR-TB v chudých zemích uskutečnitelná a finančně zajištěná, její výsledky přesto nejsou optimální. MDR-TB může být smrtelná: během léčby zemře 5-20% HIV negativních a 66% HIV pozitivních pacientů. Léčba je dokončena v méně než 50% případů.[6]

Vedle toho nedostatečné výsledky léčby znamenají, že se u mnoha nemocných vyvine chronická a ještě odolnější forma nemoci, extenzivně rezistentní tuberkulóza, která má vysokou míru úmrtnosti a která také může být přenesena na ostatní. XDR-TB byla dosud hlášena nejméně z 37 zemí a výsledky její léčby jsou chatrné.

Potřeba lepších prostředků

Tuberkulóza byla dlouhá desetiletí na okraji zájmu farmaceutického průmyslu, výzkumníků i politiků, protože neskýtala lukrativní odměny ani finanční pobídky pro výzkum a vývoj. Financování boje proti tuberkulóze bylo ostudně nízké: roční schodek ve výzkumu a vývoji byl nedávno odhadnut na 800 milionů USD.[7] Lékaři bez hranic proto stále vyzývají vlády a mezinárodní orgány, aby svou podporu zesílili a znovu začali investovat do této smrtonosné nemoci.

Po desetiletích prakticky žádného pokroku v oblasti léčiv vítáme dnes existenci řetězce přibližně 40 pracovišť, které se vývoji nových možností léčby věnují. Je ovšem jenom malá šance, že se díky tomu objeví větší počet nových způsobů léčby, vzhledem k tomu, že při hledání nových protiinfekčních léků zpravidla uspěje pouze asi 1 z 20 pracovišť.[8]Vzhledem k tomu, že léky proti tuberkulóze by měly být podávány pouze v kombinacích, aby se zabránilo vzniku dalších rezistentních kmenů nemoci, je nutné co nejdříve do celého úsilí zapojit dalších přibližně 60 čelních pracovišť. Nic menšího nezabrání další eskalaci jedné z největších zdravotnických pohrom dneška.[9]

Jenom několik pracovišť je už v klinické fázi vývoje. Některé z těchto preparátů se ukázaly být efektivní i vůči kmenům MDR-TB in vitro a tedy potenciálně mohou být účinné i proti MDR-TB u lidí. Nicméně je stále naléhavě potřeba pokroku v oblasti klinických zkoušek léků proti tuberkulóze, aby se celý proces vývoje těchto nových prostředků urychlil a aby je bylo možné co nejdříve doručit k pacientům.

Lékaři bez hranic a tuberkulóza

Lékaři bez hranic začali bojovat proti tuberkulóze hned na začátku své činnosti před více než 30 lety a v roce 2006 léčili zhruba 29 000 pacientů ve 40 zemích světa.

Podmínky, v nichž Lékaři bez hranic poskytují léčbu tuberkulózy, se velmi liší. Patří sem oblasti trvalého konfliktu, např. Čečensko; uprchlické tábory v Čadu nebo v Thajsku; vězeňská zařízení v Kyrgyzstánu. Zaměření těchto projektů se rovněž liší: některé se soustředí na kombinaci TBC a HIV/AIDS, např. v Jihoafrické republice či v Keni; jiné nabízejí léčbu pacientům trpícím rezistentní tuberkulózou, např. v Uzbekistánu či v Gruzii; některé se snaží dosáhnout na konkrétní populaci, která má omezený přístup ke zdravotní péči, jako jsou např. přistěhovalci v Thajsku.

Lékaři bez hranic se snaží zefektivnit diagnostiku všech pacientů s tuberkulózou tím, že zavádějí kultivaci a další prostředky všude, kde to je možné, a posuzují využitelnost dalších diagnostických metod. Co se týče léčby, Lékaři bez hranic v současnosti zkoumají několik různých způsobů, jak zajistit, aby pacient při léčbě vydržel, a ve svých programech prosazují používání pevných kombinací léků s garantovanou kvalitou. Lékaři bez hranic se rovněž všude, kde to je možné, snaží integrovat zdravotnické služby spojené s TBC a HIV, a léčit rezistentní tuberkulózu ve vhodném prostředí.