Zastaralé strategie a postupy léčby tuberkulózy zvyšují riziko šíření rezistentní formy nemoci

Je třeba urychleně upustit od zastaralých metod: nedostatečné diagnostiky, povinné hospitalizace a režimů opakované léčby vedoucí k rezistenci choroby. Lékaři bez hranic a sdružení Stop TB Partnership zveřejnili druhé vydání zprávy Out of Step. Tento průzkum vedený ve 24 zemích se zaměřuje na strategie a postupy používané v dnešní době pro diagnózu a léčbu tuberkulózy (TBC).

Pokud státy mají dosáhnout globálně odsouhlasených cílů (snížení počtu případů a úmrtí a více než 90 % v příštích 20 letech), musí razantně začít s přijímáním a realizací 14 klíčových strategií a postupů uvedených ve zprávě. Tyto kroky právě doporučila také Světová zdravotnická organizace (WHO). Tuberkulóza je léčitelná, nadále je ale nejčastějším zabijákem mezi infekčními nemocemi – každý rok si vyžádá 1,5 milionu obětí.

>> zpráva ke stažení <<

„Zastaralé strategie léčby TBC, které vystavují lidi riziku většího utrpení a smrti, by měly být zakázány. A to včetně režimů opakované léčby, které potenciálně zvyšují resistenci choroby proti lékům, a povinné hospitalizace během léčby,“ řekla Dr. Grania Brigden, poradkyně pro TBC při kampani Access Lékařů bez hranic. „Využívání rychlých molekulárních testů zatím není využíváno v potřebném rozsahu. Metoda přitom může efektivně určit lékovou rezistenci. Dokud nebudou v každé zemi plně přijaty a zařazovány strategie a postupy známé pro snížení počtu nemocných, úmrtí a případů nákazy, nebudeme schopní vyplnit hluboké mezery existující na poli diagnózy a léčby TBC. Zapotřebí je i využití všech dnes dostupných nástrojů.“

WHO v říjnu uvedla, že multirezistentní tuberkulóza (MDR-TBC) byla v roce 2014 diagnostikována u pouhých 26 % z 480.000 lidí, kteří dle předpokladů touto chorobou onemocněli. Jen 111.000 (23 %) jich zahájilo léčbu a méně než polovina léčených se úspěšně uzdravila.

Zpráva Out of Step se zabývá 24 zeměmi: jen 8 z nich zavedlo strategie zajišťující využití rychlých molekulárních testů pro zjištění TBC a její rezistence pro všechny, kdo mají na tuberkulózu podezření. Ačkoli tato strategie přináší počáteční finanční výzvy, země by měly zvážit rozšíření přístupu k rychlé molekulární diagnostice. Mohou se tak zasadit o řadu kroků: zajištění brzké diagnózy a včasného začátku léčby, bránění dalšímu šíření nemoci, zmenšení předpokládaných nákladů v dlouhodobém výhledu, snížení počtu nových případů rezistentní tuberkulózy (DR-TBC) a celkového globálního zatížení touto nemocí.

„Abychom dosáhli cíle 90-(90)-90* stanoveného v Globálním plánu sdružení Stop TB Partnership za ukončení TBC v letech 2016-2020 i dlouhodobé cíle načrtnuté v dokumentu WHO „End TB Strategy“ (Strategie ukončení TBC), programy jednotlivých zemí musí urychleně přiblížit své strategie a postupy mezinárodním doporučením pro optimální diagnózu a léčbu TBC,“ uvedla Dr. Lucica Ditiu, výkonná ředitelka sdružení Stop TB Partnership.

Jose Cendon

„Chápeme, že přijmout tyto postupy může v národním i lokálním měřítku zabrat čas, mnoho zemí už ale jde příkladem. Jen rok poté, co byly zveřejněny nové směrnice pro dávkování u dětských pacientů, zjistila zpráva, že třetina sledovaných zemí nová doporučení přijala, z čehož měly prospěch všechny děti trpící TBC. Doufáme, že nová zpráva Out of Step znovu zaostří pozornost na důležitost strategií boje s tuberkulózou, jakožto na výchozí bod, na němž je možné ověřit, zda jsou země vybavené pro navýšení snah v boji s TBC,“ dodala Dr. Ditiu.

Téměř 60 % zkoumaných zemí (14 z 24) nadále nabízí režim opětovné léčby „Kategorie II“**, který má špatné výsledky v zemních s vysokou mírou případů MDR-TBC a koinfekce HIV/TBC. Jakmile země vylepší své diagnostické protokoly na rychlé molekulární testování pro všechny pacienty s tuberkulózou, může se tento léčebný režim postupně zcela vyřadit v souladu s doporučeními WHO. Zpráva také zdůrazňuje, že devět zemí stále vyžaduje, aby byli pacienti s rezistentní TBC hospitalizování po celu dobu léčby.

• Blogy TBC & JÁ: Příběhy pacientů z celého světa o boji s rezistentní tubekulózou

„V projektech Lékařů bez hranic i mimo ně jsme ukázali, že nemocné s DR-TBC není nezbytné hospitalizovat. Pacienti mohou léčbu dostávat, když žijí doma, a to i v chudších podmínkách,“ řekla Dr. Vivian Cox, zástupkyně terénního lékařského koordinátora Lékařů bez hranic pro Jihoafrickou republiku. „Decentralizovaná péče o pacienty s rezistentní TBC je pro léčebné programy méně nákladná a je lékařsky efektivnější než péče centralizovaná. Navíc je mnohem lepší pro pacienty, jejich rodiny i komunity. Víme také, že pro lékaře je zcela zásadní mít přístup k celému portfoliu nových a existujících léků na TBC – tak mohou svým pacientům dát tu nejlepší šanci, aby rezistentní tuberkulózu přežili. Je-li přístup k lékům omezený, až příliš často jsou důsledky smrtící.“

Helmut Wachter/13photo

Decentralizovaná péče v praxi - zdravotník MSF navštěvuje pacienty doma.

Jen u asi 12 % sledovaných zemí bylo potvrzeno, že mají všechny existující léky pro léčbu DR-TBC ve svých národních seznamech nezbytných léčiv. Ačkoli v 65 % hodnocených zemí probíhá proces přijetí nejnovějších léků na TBC pro pacienty, kteří už vyčerpali ostatní možnosti léčby, je životně důležité, aby farmaceutické společnosti předložily své léky k registraci v zemích, kde jsou nejvíce potřeba. Tak je možné v rámci léčby rezistentní tuberkulózy navýšit využívání nových léků a přípravků s pozměněným účelem.

„Země silně zatížené tuberkulózou by jako první krok měly implementovat rychlé diagnostické postupy. Pak by měly během roku vyřadit zastaralé léčebné režimy a upustit od povinné hospitalizace,“ dodala Dr. Brigden. „Potřebujeme, aby všechny země zmodernizovaly své národní strategie a postupy tak, aby v příštích třech letech plně uspokojily doporučení WHO. Jen tak se dá s tuberkulózou a jejími smrtícími dopady.“

* Cílem jsou tři kroky: 1. identifikovat 90 % všech lidí s TBC v populaci, kteří potřebují léčbu a poskytnout jim potřebnou terapii (první nebo druhé linie i preventivní terapii); 2. speciálními snahami se dostat k alespoň 90 % lidí z klíčových skupin populace – těm nejzranitelnějším, lidem s nejmenším dosahem služeb, členům rizikových populací; 3. dosáhnout alespoň 90% úspěchu v léčbě pomocí cenově dostupných léčebných služeb, podpory setrvání v léčbě a sociální podpory.

** Léčebný režim Kategorie VII byl tradičně doporučován všem pacientům s TBC v dřívějších dobách. Jeden lék, streptomycin, se přidává ke standardním lékům prvním linie a léčba se prodlužuje na osm měsíců. Podle posledních směrnic WHO je tento režim opakované léčby s použitím léků první linie neúčinný proti MDR-TBC a měl by být brán v potaz jen v oblastech s malým rizikem rozvoje multirezistentní tuberkulózy. Proto je zásadní rychle poznat MDR-TBC, aby se mohlo začít s efektivním režimem léčby.

Lékaři bez hranic (MSF) léčí pacienty s tuberkulózou po celém světě už více než tři desítky let. Obvykle pracují spolu s národními zdravotnickými úřady. Léčí nemocné v mnoha různých podmínkách včetně konfliktních zón, městských slumů, vězení, uprchlických táborů a zemědělských oblastí. První program léčby DR-TBC otevřeli MSF v roce 1990. Organizace je dnes na světě jedním z největších poskytovatelů léčby tuberkulózy. V roce 2014 pečovali Lékaři bez hranic ve více než 20 zemích o 21.500 pacientů s TBC, z toho 1.800 jich trpělo rezistentní formou nemoci.