Proč bakterie milují válku: problém antibiotické rezistence na Blízkém východě

Bakterie jsou všude kolem nás i uvnitř našeho těla. Většina je neškodných, některé jsou užitečné a jiné zase velmi nebezpečné, pakliže se usídlí ve špatné části těla. Než byla zhruba před sto lety objevena první antibiotika, mnoho lidí umíralo na komplikace při lehkých onemocněních nebo malých zraněních. Doktoři tehdy neměli žádné nástroje, aby se s bakteriálními infekcemi vypořádali. Objev antibiotik znamenal převrat v moderní medicíně. V současnosti však účinnost antibiotik prudce klesá. Důvod je jediný – bakterie jsou vůči nim odolnější. Situace je nejhorší v regionech zmítaných konflikty.

Jako všechny živé organismy se i bakterie přizpůsobují novému prostředí. Může se tedy stát, že když přijdou do styku s antibiotiky, přizpůsobí se jim a přežijí. Během uplynulých desetiletí se užívání antibiotik velmi rozšířilo, a bakterie tak mohly zvýšit svoji rezistenci. Takto se zrodil obrovský a složitý problém. Na různých místech si jednotlivé typy bakterií vybudovaly rezistenci na různorodé druhy antibiotik. A v oblastech sužovaných válečnými konflikty, mezi něž patří mnoho míst Blízkého východu, je tento problém ještě složitější. Těmto výzvám se věnují i Lékaři bez hranic.

„U válečného zranění hrozí rozvinutí bakteriální infekce”, říká lékař Jorgen Stassijns, koordinátor aktivit Lékařů bez hranic zaměřených na problém antibiotické rezistence. „Kulka nebo kousek střepiny potrhá kůži a vznikne tak otevřená rána, skrze kterou může bakterie proniknout dovnitř. Když stoupnete na nášlapnou minu, výbuchem se do čerstvé rány okamžitě dostane spousta špíny. Riziko infekce je pak obrovské.”

Take Waleed je pacientem v nemocnici pro rekonstruktivní chirurgii provozované Lékaři bez hranic v jordánském Ammánu. V roce 2016 šel po ulici v jemenském městě Ibb, když letadlo zahájilo palbu na budovu vedle něj. Zeď budovy se zřítila a vážně mu poranila čelist a nohu.

Střela, výbuch nebo zřícená zeď mohou člověka vážně zranit. Způsobují těžká vnitřní zranění, která často vyžadují operativní zákrok. U komplikovaných zlomenin se jich někdy musí provést několik, čímž se ale zvyšuje riziko infekce kosti, tedy pokud již kost nebyla infikována při prvotním zranění.

Waleed se dodnes plně nezotavil. A není to jen kvůli zraněním, která mu způsobila padající zeď. Do ran na jeho těle totiž pronikly bakterie rezistentní na léky. Zdravotní systém se často během války zhroutí a je tak velice složité zajistit pacientům řádnou léčbu. To se stalo i Waleedovi ve válkou zmítaném Jemenu. „Léčil jsem se v Ibbu, ale poskytli mi nekvalitní péči”, říká Waleed. „Pak jsem kvůli další léčbě odešel do města Saná. Prodělal jsem tam několik operací, ale lékařská péče byla stále špatná.”

Nesprávné používání antibiotik vede ke zvýšení rezistence bakterií na antibiotika. Waleeda nakonec přijali do nemocnice Lékařů bez hranic v Ammánu. Tam ho lékaři diagnostikovali s vážnou infekcí v kostech vyvolanou bakterií rezistentní na běžně používaná antibiotika. „Až tady mi řekli, že je to následek nesprávného používání antibiotik,“ uvádí Waleed. „Mnoho z mých předchozích lékařů mi dalo spoustu antibiotik a bakterie se tak staly vůči nim rezistentní.”

Laboratoře: jediná cesta, jak pomoci pacientovi

Zásadní otázka zní: jak byste ošetřili pacienta s bakteriální infekcí, kterou nelze léčit antibiotiky? Naštěstí existují různé druhy antibiotik a rezistence na jeden typ nutně neznamená, že jiný nebude fungovat. Laboratoř může určit přesný druh bakterie způsobující infekci, stejně tak jako na která antibiotika je rezistentní. Nemocnice pro rekonstruktivní chirurgii v Ammánu je jedna z mála nemocnic Lékařů bez hranic v této oblasti s takovou laboratoří. „U většiny případů v naší nemocnici se objevuje rezistence na antibiotika,” upozorňuje May Al Asmar, laboratorní specialistka této nemocnice. „Je to způsobené tím, že všichni naši pacienti přichází z oblastí zasažených válkou, kde jim nedali správná antibiotika. Provádíme výkony rekonstruktivní chirurgie, takže většina vzorků, které zpracováváme, jsou kosti nebo měkké tkáně z infikovaných částí těla. Postupujeme krok za krokem, než určíme ta správná antibiotika na infekci a pomůžeme lékařům rozhodnout o správném dávkování.”

Ehab Zawati/MSF

Laboratoř, kde se určuje druh bakterie způsobující infekci i antibiotika vůči kterým je rezistentní. © Ehab Zawati / Lékaři bez hranic​

Zřízení laboratoře k provádění mikrobiologických testů v místech zasažených konfliktem není jednoduché. Zajištění potřebného vybavení není nijak drahé ani složité, ale provoz laboratoře musí být velice dobře zorganizován. Nutností je vysoce kvalifikovaný personál, protože zpracovávání vzorků vyžaduje odborné znalosti a dodržování mimořádně přísných protokolů. Vzorek jedné bakterie se nesmí za žádných okolností dostat do styku s jinou. A stejně tak je třeba zabránit úniku bakterie ze vzorku, protože může být velice nebezpečná.

Lékaři bez hranic nyní usilují o zřízení více takových laboratoří i o rozšíření spolupráce s jinými laboratořemi. Nalezení správné antibiotické léčby je pro zastavení infekce s rezistentní bakterií zásadní. Především se tím ale zabrání tomu, aby se bakterie vůbec rezistentní stala. Správné používání antibiotik zničí více bakterií, a tím se sníží pravděpodobnost vytvoření rezistence. Jejich špatné užívání může naopak rezistenci bakterie posílit.

S cílem tomu zabránit zahájili Lékaři bez hranic v tomto regionu školení zdravotnického personálu ohledně optimálního používání antibiotik. Lékaři musí vědět, jak předepsat správná antibiotika, avšak vzhledem ke složitosti problému antibiotické rezistence není vždy snadné rozhodnout, kdy a jaký lék zvolit. Programy ohledně zacházení s antibiotiky jsou klíčové.

Takovým programem prošel i doktor Marwa Qasim Mohammed poté, co začal pracovat v nemocnici Lékařů bez hranic v jemenském Adenu. „Než jsme začali spolupracovat s Lékaři bez hranic, nepředepisovali jsme pacientům antibiotika podle typu infekce. Vycházeli jsme z pravidla, že po operaci se vždy podává po dobu jednoho až dvou týdnů určité antibiotikum,” uvádí Marwa. „Neřídili jsme se speciálními postupy a nikdy jsme nespoléhali na laboratorní výsledky.” To se ale změnilo. „Naučili jsme se postupovat podle protokolu. Ten právě určuje typy antibiotik vhodné pro dané typy infekcí,” vysvětluje Marwa. „Prošli jsme speciálním školením o rezistentních bakteriích, zaměřené na určení správného antibiotika.”

Preventivní opatření a izolace

V nemocnicích je zásadní i prevence infekcí a kontrolní opatření (infection prevention and control, ve zkratce IPC). I když striktní dodržování pravidel používání antibiotik může pomoci zabránit bakterii stát se rezistentní v nemocnici samotné, někteří pacienti jsou již infikováni rezistentní bakterií při přijetí do nemocnice. A je nezbytně nutné, aby se tyto rezistentní bakterie nerozšířily na další osoby.

„Základním pravidlem IPC je hygiena,” zdůrazňuje Fatima Salim Younis, zodpovědná za prevenci infekcí a kontrolních opatření v nemocnici Lékařů bez hranic pro pooperační péči v Mosulu v Iráku. Dva roky poté, co se o město vedly boje, stále chybí řádná lékařská péče pro mnoho Iráčanů. Nespočet pacientů v nemocnicích Lékařů bez hranic trpí na infekce způsobené rezistentními bakteriemi. „Hlavním cílem IPC programu je ochránit personál, ostatní pacienty a návštěvy z řad rodinných příslušníků před bakteriemi od těchto pacientů,” doplňuje Fatima.

Mario Fawaz/MSF

Snáz se však o preventivních opatřeních mluví, než je jejich uvedení do praxe. To se týká hlavně míst zasažených konfliktem. „Aplikování těchto postupů v mosulské nemocnici představuje opravdovou výzvu,” upozorňuje Fatima. „I když město čelí narůstajícímu počtu pacientů, kapacita nemocnice je omezená. V tak přeplněném prostředí je téměř nemožné dodržovat správné postupy. Ve spoustě nemocnic postupy nejsou jasné anebo se nedodržují. Nemocnice trápí nedostatek materiálu a nízké povědomí mezi zdravotnickým personálem.”

Velkou výzvu představují i samotní pacienti, kteří často nejsou zvyklí řídit se přísnými pravidly. „Pacienti jsou zvyklí na svůj životní styl, ale jakmile jsou hospitalizováni, musí dodržovat preventivní opatření IPC, “ říká Fatima. Než přijdou do nemocnice, mají své představy o léčbě nebo jí dokonce vzali do vlastních rukou. V mnoha zemích, zejména na Blízkém východě, jsou antibiotika volně dostupná bez předpisu. To samozřejmě přispívá ke zhoršení problému antibiotické rezistence. „Hodně lidí si myslí, že na bolest ze zranění nebo infekce jim stačí jakékoliv antibiotikum z lékárny bez lékařského předpisu,” říká Amal Abed, osvětová pracovnice v jedné z nemocnic Lékařů bez hranic v Gaze.

Tato nemocnice téměř výlučně léčí pacienty postřelené při protestech na hranicích s Izraelem. Jejich střelná zranění jsou přesně tím typem zranění, u kterého se musí pečlivě zvážit použití antibiotik. „Hodně pacientů si stěžuje, když je nepřetržitě neléčíme antibiotiky,” uvádí Amal. „Vysvětluji jim, že antibiotika předepisujeme jenom v případě, kdy opravdu pacientovi pomůžou.”

Osvětoví pracovníci působící v projektech Lékařů bez hranic mají zásadní roli. Pomáhají pacientům porozumět jejich léčbě a vyrovnat se s nezbytnými kontrolními a preventivními opatřeními. Některá opatření se pacientům zdají příliš tvrdá. Mezi nimi může být například i několik týdnů trvající izolace na jednolůžkovém pokoji namísto pobytu na sdíleném oddělení.

„Když pacientům řekneme, že musí být izolováni kvůli infekci způsobené rezistentní bakterií, začnou se bát,” říká Amal. „Pak jim ale vysvětlíme, že můžou pořád vést svůj běžný život a blízcí je mohou navštěvovat. Stačí dodržování určitých pravidel. Jakmile zjistí, že je vlastně všechno normální, že mohou vyjít ven z pokoje v županu, pokud použijí dezinfekci na ruce, tak ta pravidla přijmou.”

Antibiotická rezistence celospolečenským problémem

Amal dopady osvětových aktivit vidí přímo na pacientech. „Všimla jsem si, že pacienti, které poučíme, sami chodí za nově hospitalizovanými lidmi a všechno jim vysvětlují,” uvádí Amal. „Mám velkou radost, když pacienti sami ve svém okolí šíří potřebné informace a sdílí je s ostatními zraněnými.” Šíření informací o antibiotické rezistenci je důležité, protože se netýká jen nemocnic Lékařů bez hranic nebo nemocnic jako takových – je to celospolečenský problém.

„Díky Bohu a úsilí lékařů jsem se už na 90 % vyléčil,” říká Waleed. Více než tři roky trpěl infekcí kosti a po několika měsících specializované péče se jeho stav konečně zlepšil. Léčba Waleeda byla úspěšná, ale boj s antibiotickou rezistencí je mnohem komplexnější. „Lékaři bez hranic mohou bojovat jen proti malé části tohoto problému,” uvádí lékař Jorgen. „Máme velmi malý vliv na soukromé poskytovatele zdravotní péče, kteří v mnoha zemích tvoří velkou část zdravotního systému. A drtivá většina antibiotik se nepoužívá v medicíně, nýbrž při chovu dobytka a v zemědělství, kde nemáme absolutně žádný vliv. To, o co se Lékaři bez hranic v rámci jejich projektů snaží, může mít velký dopad na naše vlastní zařízení, ale problém antibiotické rezistence je třeba řešit jako celek,” dodává. Antibiotika jsou příliš důležitá jak pro naše pacienty, tak i naše doktory, než aby svět tento boj prohrál. I z toho důvodu si svět tento problém připomíná během Světového týdne antibiotické rezistence mezi 18. a 24. listopadem.