{{ subitems[item.mlid].body }}
{{ subitems[item.mlid].linktitle }}
Blog ze Sierra Leona: Kritická 24hodinová služba
Benjamin Black je gynekolog-porodník z Velké Británie. Zájem o humanitární krize a jejich dopad na reproduktivní zdraví zasažených populací ho přiměl ke spolupráci s Lékaři bez hranic. Benjamin vyjel na svou první (a sám doufá, že ne poslední) misi do Sierry Leone.
Kritická 24hodinová služba
18. srpna 2014
V pondělí byl tady v Sierra Leone Národní den zamyšlení, kdy měli lidé zůstat doma a přemýšlet o následcích právě probíhající epidemie eboly. Pro mě a zbytek personálu nemocnice v Gondomě to ale byl den jako každý jiný.
Svoji 24hodinovou službu jsem začal s optimistickým předpokladem, že pacienti zůstanou doma a já bych si mohl trošku odpočinout, popovídat s kolegy a možná si i přečíst nějakou knihu. Den ubíhal podle plánu, hospitalizovaných pacientů moc nebylo (poslední dobou se počet příchozích pacientů kvůli strachu z nákazy ebolou ve zdravotnických zařízeních snižuje), jen jedna žena s preeklampsií, u které jsem se snažil vyvolat porod, ale plod zemřel již před jejím příjezdem.
Po obědě jsem se usadil a hned potom mi zazvonil telefon. „Doktore, máme pacienta, přijďte“. Na porodním sále byla žena, která vydávala zvuky podobné těm, které vydává někdo, kdo má neovladatelné nutkání přivést dítě na svět. Měla už dvě děti, které porodila bez komplikací. Tentokrát však rodila už déle než den a tlačila od rána. Na jiné klinice jí podali oxytocin ve snaze zesílit její kontrakce. Ve středu dělohy byly známky poklesu a v katetru bylo pouze pár kapek krve bez žádné moči. Srdeční tep dítěte pomalu klesal s každou kontrakcí a obtížně se vracel do normálu během přestávek mezi kontrakcemi matky. Dítě bylo zaklíněno ve špatné poloze a navíc moc vysoko na to, abych se ho pokusil přivést na svět přirozeným porodem. Všechno nasvědčovalo tomu, že se jedná o zablokovaný porod, navíc s rizikem protržení dělohy.
Císařský řez proběhl na operačním sále poměrně hladce. Po narození bylo dítě nehybné, ale jeho srdeční tep byl znatelný. Když jsem zašíval poslední vrstvu její dutiny břišní, ředitelka nemocnice nakoukla do dveří. „Potřebujete, abych zavolala druhého gynekologa?“ Neměl jsem ani ponětí, o čem mluvila. Zjevně dorazily další dvě pacientky, jedna v hodně špatném stavu. Nechal jsem sálovou sestru dodělat závěrečné stehy a odešel do vedlejšího porodního sálu. Jestli jste někdy byli svědky nějaké dopravní nehody, možná jste zažili ten moment, kdy se všechno kolem vás na pár sekund zpomalí a vy vnímáte jen to, co se děje před vámi. Přesně tenhle moment jsem zažil, když jsem na porodním sále uviděl všechen ten chaos.
Na porodním sále byly dvě ženy. První, která upoutala mou pozornost, byla dvacetiletá pacientka, která se chystala porodit své třetí dítě. Své poslední dítě porodila císařským řezem. Hlasitě křičela a naříkala, ale já jsem to vnímal jako známku pokroku. Potom jsem spatřil ženu ležící na vedlejším lůžku. Byla to devatenáctiletá dívka, která ráno porodila první z dvojčat doma a nyní tu byla s druhým dvojčetem, jehož fialová ručička visela mezi jejíma nohama. Ani nekřičela, jen nehybně ležela a občas vydala jakýsi zvuk připomínající bručení. Jako první jsem šel za pacientkou, která byla zticha. Zaznamenala mou přítomnost, oči měla dokořán otevřené a na její tváři byl výraz hrůzy. Zeptal jsem se sestry, jaké jsou její životní funkce – žádný krevní tlak, srdeční tep 150, počet vdechů za minutu 45 a hemoglobin 45, což je extrémně nízké číslo. Sestry a porodní asistentky kolem mě zmateně pobíhaly, já jsem se zhluboka nadechl. Bylo potřebu tomu dát nějaký řád. „Vy vezměte infúzi s tekutinou a zaveďte ji, co nejrychleji dokážete. Vy vezměte kyslík a nastavte ho na nejvyšší průtok. Vy zaveďte druhou infúzi a potom jí změřte krevní tlak. Vy jí podejte antibiotika. Vy jděte za pacientkou na vedlejším lůžku a neopouštějte jí, ať se tu děje cokoliv, zůstaňte s ní.“ Požádal jsem ředitelku nemocnice, aby běžela do krevní banky a poprosila tam o jakékoliv zásoby, které byly k dispozici. Nasadil jsem si ochranný oděv (kvůli probíhající epidemií eboly je třeba dbát extrémní opatrnosti při každém kontaktu s pacientem) a prohmatal její břicho. Bylo tvrdé a napjaté a v prostředku, kde byla děloha, byla hluboká vyvýšenina. Ultrazvuk ukázal, že uvnitř je mrtvé dvojče, které tam bylo uvíznuté. Dítě bylo ve špatné poloze, která znemožňovala přirozený porod. Hlava se nacházela v levém rohu dělohy, krk a tělo byly v téměř dokonalém kruhu s nohama, které se nacházely přímo v horní části dělohy, a jedna paže visela venku.
Měl jsem dvě možnosti jak dostat dítě ven, jedna byla zkusit sáhnout dovnitř a dostat nohy do dolní části a poté dítě porodit koncem pánevním napřed. Ta druhá byla provést císařský řez. Před tím, než jsem se ale rozhodl, co udělat, pacientka upadla do bezvědomí. Její puls klesl ze 150 na pomalých 60. I přesto, že měla zavedené dvě infúze, stále neměla žádný krevní tlak. Její dýchání teď nebylo nic jiného než občasné zalapání po dechu. Přímo před námi umírala a já jsem tam stál s pocitem zodpovědnosti a bezmocnosti zároveň.
Přinesli nám jednotku krve, takže jsme jí začali podávat transfúzi a zavěsili třetí infúzi. Její stav byl více než kritický. Byl jsem tam se čtyřmi členy místního personálu a nahlas jsem začal přeříkávat své myšlenkové pochody komukoliv, kdo byl ochoten poslouchat. „Dýchací cesty: jsou otevřené a průchodné. Dýchání: přestože pomalu, tak dýchá a je napojená na kyslík. Krevní oběh: puls je slabý, krevní tlak žádný, tekutiny a krev jsou jí podávány, žádná moč nevychází. Děloha posunuta (stlačení dělohy ke straně pomáhá krevnímu oběhu). Antibiotika podána (na vrch toho všeho jsem měl podezření na septický šok). Plod je stále uvnitř. Co nám uniká? Dobrá, začneme tedy od začátku.“ Zatímco jsme ji resuscitovali, snažil jsem se zjistit, jestli je možné dostat dítě ven, protože rodička byla v bezvědomí a nebyla dostatečně stabilní pro operaci. Kdybych ale mohl vyjmout dítě, pomohlo by to s infekcí a také by to usnadnilo resuscitaci. Nasadil jsem si dlouhé rukavice a natáhl jsem se za vyhřezlou paží dítěte. Dítě bylo pevně zaklíněno uvnitř, ale svou ruku se mi podařilo dostat přes hlavu a hrudník a najít druhou paži. Podařilo se mi dosáhnout ještě dále, ale chodidla dítěte byla mimo můj dosah.
Znovu jsem zopakoval svůj monolog a ptal jsem se místního personálu, zda přišli na něco, co jsme opomenuli. I když už jsem ve své péči měl ženy, které následně zemřely, ještě se mi nestalo, aby srdce některé z nich přestalo bít za mé služby. Obrátil jsem se k ředitelce nemocnice, které byla stále v místnosti a zašeptal jsem, „Ona zemře“. Došly mi nápady, psychicky i prakticky jsem se začal připravovat na blížící se srdeční zástavu.
Po čtvrté, co jsem si všechno procházel, jsme konečně zaznamenali krevní tlak. Byl 60 na 40, což bylo špatné, ale lepší než nic. Pomalu, ale jistě se jí začal zvyšovat puls, dýchání bylo silnější a i krevní tlak se zvyšoval. Výsledek veškeré naší snahy se dostavil právě včas.
Porodní asistentka, kterou jsem poslal ke druhé pacientce, začala křičet: „Doktore, přijďte sem prosím“. Nechtěl jsem odejít od devatenáctileté dívky, u které jsem byl, tak jsem odpověděl: „Co se děje?“. Děložní hrdlo dvacetileté pacientky bylo naplno otevřené, takže chvíli potom, co začala tlačit, porodní asistentka použila vakuový extraktor (tzv. porodní zvon), aby urychlila porod. To ovšem nepomohlo a dítě bylo pořád na stejném místě. Neúspěšný pokus o porod s použitím porodních nástrojů je považován za pohotovostní případ, obzvláště u žen, které již předtím rodily císařským řezem. Ale stejně tak jako tato pacientka, i devatenáctiletá dívka byla naléhavý případ. Řekl jsem týmu, aby pokračovali v tom, co dělali, a svlékl jsem si ochranný oděv, abych se mohl převléknout do nového a ošetřit pacientku ve vedlejší místnosti. Když jsem ji vyšetřil, zjistil jsem, že dítě bylo naživu, hlavička byla stále vysoko, ale bylo schopné porodu.
Dítě bylo bohužel hlavou vzhůru, což dělalo porod mnohem obtížnější. Abych mohl operovat devatenáctiletou pacientku, jakmile bude stabilní, velmi nutně jsem potřeboval, aby operační sál zůstal prázdný. To znamenalo, že toto dítě musí vyjít ven vaginálně. Znovu jsem přiložil porodní zvon na hlavičku dítěte, a když přišla kontrakce, řekl jsem pacientce „Too-pey, TOO-PEY“ (tlačte, v místním nářečí Mende). Zpočátku se nic nehýbalo, ale pomalu jsem začal cítit, jak hlavička sestupuje a otáčí se směrem dolů. Jakmile bylo vidět hlavičku, bylo jasné, že to bude velké dítě. Jemně jsem vytáhl hlavičku spolu s tělem ven, brečící dítě předal porodní asistentce a vrátil se k devatenáctileté pacientce. Její oči byly dokořán otevřené a její dech v normálu, dokonce i mluvila s porodní asistentkou. Všechny její příbuzné jsem poslal darovat krev, abychom jí dali další krevní infúzi a byla připravena na operaci.
Jak jsem tak stál nad jejím velkým břichem, cítil jsem se nervózně. Císařský řez u dítěte, které leží napříč, není vůbec snadný. Rozhodl jsem se udělat široký středový řez, chtěl jsem mít veškerý prostor, který jsem mohl získat. Jakmile jsem začal, bylo mi jasné, že její děloha se protrhla. Litry krve byly kolem obou stran dělohy, tenká průsvitná vnější vrstva tkáně se neroztrhla, ale vytvářela velký hematom (krevní sraženinu), která se šířila přes přední stranu dělohy a naprosto tak zastřela obvyklé místo pro provedení císařského řezu. Otevřel jsem sraženinu a pokračoval jako normálně, porodil jsem dítě nohama napřed. Prasklina sama o sobě byla malá, ale pokračovala skrz tepny až k jedné straně dělohy, kde v pozdním těhotenství protéká asi půl litru krve každou minutu. Jakmile byla děloha spravena a všechna krev vymyta, pacientku jsem zavřel. V tomto momentu byl její hemoglobin 2.4, což je zoufale nízko. Znovu jsem požádal o krev a dostal jsem další jednotku.
Seděl jsem před operačním sálem, psal si poznámky a přemýšlel. Když jsem sestrám začal dávat pokyny k pooperační péči, uslyšel jsem křik z operačního sálu „Doktore Benjamine!!“. Vběhl jsem dovnitř a uviděl, že pacientka krvácí odevšad. Vlastně to nebyla krev, jen vodová narůžovělá tekutina. Její děloha byla uvolněná a krev z ní vytékala proudem. Potom, co ztratila tolik krve, přijala velké množství tekutin a pravděpodobně bojovala s těžkou infekcí, její tělo nemělo již žádné koagulační faktory, což způsobovalo, že vodnatá krev se nesrážela a volně vytékala. Podal jsem jí léky na stažení dělohy, zaklonil jsem jí hlavu, sestrám jsem řekl, ať tlačí na krvácející ránu a zatlačil jsem svoje pěsti hluboko do jejího břicha, abych stlačil aortu (hlavní krevní cévu) a snížil tak přítok krve do dělohy. Nechtěl jsem pacientku znovu otevřít, ale věděl jsem, že je to jedna z možností. Nechal jsem zavolat druhého gynekologa a stále jsem tlačil aortu, abych získal čas, než se dostaví. Kdybychom operovali, tentokrát už jsem chtěl společnost.
Společně jsme zhodnotili situaci a zvážili všechny možnosti: po operaci mohla vnitřně krvácet, bylo možné, že nedocházelo ke srážení krve a také její děloha byla uvolněná, což způsobovalo vaginální krvácení. Nakonec jsme otevřeli stehy a podívali se dovnitř. Byla tam stejně vodnatá krev, ale už žádné aktivní krvácení. Operace šla hladce a bez krvácení – velká úleva. Druhý gynekolog chtěl provést hysterektomii, já jsem o tom přesvědčený nebyl. S další operací riskovali více krvácení, ale kdybychom dělohu nechali uvnitř, pacientka by i nadále mohla vaginálně krvácet. Přes operační stůl jsme se podívali jeden na druhého, s dívčinou otevřenou dutinou břišní před námi. Nemožná rozhodnutí za extrémních okolností. Byl jsem první, kdo ustoupil, takže jsme přistoupili k odstranění dělohy.
Jakmile jsme pacientku podruhé zavřeli, podařilo se nám pro ni zajistit další jednotku krve. Krev je v nemocnici v Gondamě cennější než zlato, laboratorní technik si přišel stěžovat, ale brzy si uvědomil, v jak dramaické situaci jsme byli. Přes noc zůstal její krevní tlak nízký, až nezaznamenatelný. Pokračoval jsem v podávání tekutin a hodinu co hodinu jsme pacientku kontrolovali. Když začalo vycházet slunce, i její krevní tlak se začal zvyšovat. V sedm hodin ráno se stalo něco velmi zvláštního – objevila se moč. Nikdy jsem nebyl tak potěšen z toho, že jsem viděl plnící se trubičku katetru močí. Všechno začínalo jít správným směrem, ráno jsem odešel fyzicky i psychicky vyčerpán, ale byl jsem si jistý, že jsme blízko k jejímu zotavení.
Jasně si vybavuji, jak jsem se probouzel. Bylo brzké odpoledne, a jakmile jsem se trošku zorientoval, v mysli jsem si prošel uplynulých dvacet čtyři hodin. Napsal jsem svému kolegovi, který měl další 24hodinou službu po mě. Byly tři hodiny odpoledne a já jsem měl jen jednu otázku. „Jak je na tom?“
Podle odhadů zemře v Sierra Leone při porodu jedna žena z jednadvaceti. Každá z nich je součástí tragického příběhu o chudobě a dětí bez matek a je také odrazem sociálně-politických postojů, priorit a porozumění. Nejedná se o nic jiného, než o dlouhotrvající krizi, jak z humanitárního, tak z epidemiologického hlediska.
Ve 14:50 se ona devatenáctiletá dívka stala součástí této smutné statistiky.